乳児に鎮静剤と誤り？イボ治療薬投与、口などやけどで10日間入院…准看護師隠ぺい試みた可能性も

[1. 匿名]

乳児に鎮静剤と誤り？イボ治療薬投与、口などやけどで１０日間入院…准看護師隠ぺい試みた可能性も : 読売新聞

滋賀県近江八幡市立総合医療センターで３月、耳鼻咽喉科の外来を受診した生後６か月未満の乳児に…

　発表によると、准看護師は３月１１日、聴力検査のため受診した乳児に、鎮静剤の飲み薬「トリクロリールシロップ」を投与すべきところを、イボの塗布治療薬「８０％トリクロロ酢酸液」を飲ませた。吐き出したため、小児科にシロップを取りに行き、改めて飲ませた。

　乳児は帰宅後にミルクを飲まなくなるなどしたため２度、救急外来を受診。口の中のやけどがわかり、１２日から入院した。現在は回復したが下顎に赤い痕が残り、経過観察している。

[2. 匿名]

隠ぺい？いっぺい！

[3. 匿名]

東日本大震災の日じゃん

[4. 匿名]

聴力検査で鎮静剤？

[5. 匿名]

滋賀と言ったら琵琶湖

[6. 匿名]

さいってい。
末の代まで呪われろ

[7. 匿名]

乳児に薬上げる場所に　いぼ痔治療薬があるわけ？？？？

[8. 匿名]

>>5
琵琶湖と言ったら広い

[9. 匿名]

でもそんな小さなミスくらいで責任追及してたら看護師さんいなくなっちゃうよ

[10. 匿名]

看護師なんだけど、こんな間違いどうしたら起こるのか不明だし、徹底的に調べた方がいい。

全てのチェック機構をすり抜けるって怖すぎる。

[11. 匿名]

正「トリクロリールシロップ」
誤「８０％トリクロロ酢酸液」

トリクロ～の名前だけで早とちり？

[12. 匿名]

そりゃ名前は似てるけど
知識が絶望的にないんだね…

[13. 匿名]

液のフタ開けるだけでかなり臭いけど用意した人分からなかったのかよ…

[14. 匿名]

>>11
ありえないんだよね、それ。トリクロって略語だけで薬を払い出すのも希釈の確認を誰かとしないのも。

[15. 匿名]

＞吐き出したため、小児科にシロップを取りに行き、改めて飲ませた。

あれ、間違えたか～ほなこっちか～　みたいなノリやめてくれ

[16. 匿名]

>>9
全然小さくない
ミスを隠蔽する人はいなくなっていいでしょう

[17. 匿名]

>>11
トリクロよろしく！みたいな感じだったんかな

[18. 匿名]

>>4
赤ちゃんにはよくあるよ
シロップ飲ませて眠らせてる間に検査してしまう

[19. 匿名]

准看なんて今の時代いらんくない？
助手や用務員と同じ雑務だけさせときゃいいのに。
専門卒すら微妙なのにさぁ。

[20. 匿名]

>>9
小さくないから。化学熱傷起こしてるし。
看護師個人の責任じゃないのかもしれんけど、払い出した薬局やダブルチェックの抜けとか徹底的に調べた方がいい。

[21. 匿名]

>>7
いぼ痔とは書いてない

[22. 匿名]

>>9
准看護師って書いてない？

[23. 匿名]

>>10
これ
ミスではなかった可能性ある?

[24. 匿名]

トリクロロ酢酸飲むのはやばすぎる　気付けないもん？？医療知識ない人が取り扱ってない？

[25. 匿名]

>>7
耳鼻科だったら大人も子供も来るから、場所としてはありえない話でもないとは思う

[26. 匿名]

>>7
痔じゃねぇよ⁈

[27. 匿名]

>>17
そういう似た名称のせいでフッ素間違い起こした惨事を忘れてはいけない

[28. 匿名]

>>8
広いと言ったらロシア

[29. 匿名]

>>10
看護婦さんでもそう思うなら絶対そうなんだろうね
全くの素人でも名前似てるとは思えないもの

[30. 匿名]

似てるのか…？

[31. 匿名]

>>9
自分の子供にされても、それくらい大丈夫ですよって許せる?

[32. 匿名]

6ヶ月未満ってどれぐらいだったのかな。親も気が気じゃないよね、こんな小さい体で痛がってたりしてたなんて。

[33. 匿名]

>>19
開業医にとっちゃ嬉しい人材なんだよなぁ

[34. 匿名]

>>27
私も真っ先にその事件思い出しました

[35. 匿名]

こっちの記事のほうが詳しく書いてるよ

誤って強酸性の薬剤を飲ませ、乳児が口の中とあごにやけど　准看護師が直後に正しい薬も｜社会｜地域のニュース｜京都新聞

近江八幡市立総合医療センター（滋賀県近江八幡市）は２５日、同市の６カ月未満の乳児に、誤って強酸性の薬剤を飲ませて、口の中とあごにやけどを負…

泣き声がしたので他の女性看護師が「大丈夫？」と聞いたが、准看護師は「大丈夫」とのみ答えた。この直後に准看護師は同じフロアの小児科に正しいシロップを取りに行き、予定された５ミリリットル分を投与。

[36. 匿名]

>>10
ダブルチェックとかしなかったのかなと疑問。あと名前が似てるにしても、ひとめみて全然違うの分かるのにな

[37. 匿名]

>>1
赤ちゃんひどい目にあったけど命に別状なくて良かった
両親も気が気じゃなかったろうね
下顎の痕も完治するといいけど…

[38. 匿名]

50歳の看護師さんなんだね…
ベテランさんな年代でも、こんなことあるんだ。
私も気を付けよう。

[39. 匿名]

>>35
>　酢酸液は、いぼの治療のために塗って使う強い酸性の薬。診察室のごみ箱に酢酸液が入った注射器が残っており、センターが准看護師に問いただしたところ、誤投与が判明。「同じ薬だと思った」「確認が不十分だった」と話しているが、いつ誤りに気付いたか、など不明瞭な点もあるという。センターは准看護師が酢酸液の存在を知らずに、鎮静剤と取り違えたとみている。

うわぁ

[40. 匿名]

投与してすぐ気付いたんだけど誤魔化すために処置しなかったのかな？

[41. 匿名]

>准看護師は「大丈夫」とのみ答えた直後に正しいシロップを取りに行き、予定された５ミリリットル分を投与。その後、乳児らは帰宅

ありえないね。なぜ帰らせた

[42. 匿名]

>>9
子どもが被害に遭う話だと必ずこれ言う独ババアが早い段階で湧くよね

[43. 匿名]

>>10
うちの子の通ってる病院、看護師さんも何重にも薬チェックしてるよ
バーコード管理もしてるみたいだし安心してた
こんなミス不思議すぎる

[44. 匿名]

塗布治療薬を誤って飲ませたってこと！？

[45. 匿名]

>>39
准看護師には子供いないのかな。いたら自分の間違いに気づいていながら隠蔽なんてできないよ。生後6ヶ月未満って親は毎日身を粉にして大事に大事に育ててんのにさ、まじでありえない。

[46. 匿名]

>>39

隠蔽してるやん、悪質やからもう看護師辞めてほしい。

[47. 匿名]

>>1
こわ！隠蔽って最悪じゃん。

[48. 匿名]

>>10
うちの子のかかりつけはお医者さん＋看護師さん2名が親の目の前でそれぞれ1回ずつ、合計3回目チェックしてくれてる

[49. 匿名]

准看護師って40代からでも目指す人いるくらいだから50代でもベテランじゃないのかもね

[50. 匿名]

>>19
人手不足だから准看でも需要あるからねぇ。
うちの病院も数年前から准看でも正規採用されるようになった。

[51. 匿名]

ミスは隠せば隠すほど大変になるのに。。ミスった時は焦るけど、でも誤飲とかその場で対処しないとどんどん悪化するかもしれないのに！これが例えば目薬で即失明とかだったら本当に恐ろしいよ。自分の子供だったら本当に許せないと思う。

[52. 匿名]

こんくらい平気やろ！とか思ったのかな
それともまさかの故意か
ありえない

[53. 匿名]

臭いとか色とかで気付かないもの？

[54. 匿名]

近江八幡って、この前の、いなりずし万引き誤認逮捕をやらかしたとこだよね。冤罪被害者の女性は店にちゃんと賠償請求したかな

[55. 匿名]

>>7
さてはお主、痔主か？

[56. 匿名]

>>10
私も看護師ですがこういう事故がないよう病棟では薬はトリプルチェックしてます

[57. 匿名]

>>9
イボを取る薬って皮膚を溶かすとかでしょ？
劇薬扱いの薬じゃないの？

[58. 匿名]

>>38
そういうおごりが怖いんだよね。ダブルチェックやバーコード管理は徹底しないとこうなる

[59. 匿名]

>>19
昔、看護師さんありがとうございましたって処置室から出たらここ准看しか居ないよアハハって言われた
患者からしたらどう違うのか分からん

[60. 匿名]

>>1
隠蔽とかクソだな。懲戒解雇で。
黙ることによって被害が拡大する

[61. 匿名]

>>7
医療資格者じゃなくただの登販だけど「酢酸液」って書かれてる時点で飲み薬でない事ぐらいわかるよ
准看護師がなんで間違えるんだっておもったわ

[62. 匿名]

>>4
産まれた時に聴力検査をするんだけど、その結果が悪いと退院頃にもう1回、それも悪いと1ヶ月健診以降とか時期を開けて何回かするんだよ。

寝てるタイミングでできたらいいけど、そうじゃないと睡眠薬とか飲んでやる。

[63. 匿名]

>>1
トリクロールシロップってオレンジ色なはずだけど、イボのやつもオレンジ色やったん？

[64. 匿名]

>>63
自己レス
トリクロリールシロップ

[65. 匿名]

>>29
コメした人が本当に看護師かどうかもわからないのにすぐ信じるのやめなよw

[66. 匿名]

>>11
８０％トリクロロ酢酸液【主に痔】とか、分かりやすい表記にしたらダメなのかな
看護師に完璧を求めるより、間違いを防ぐようにしてほしい

[67. 匿名]

>>18
CTとかやる時に幼児で飲んでも寝ないから親に寝たフリしとけっていわれた

[68. 匿名]

トリクロシロップを常備薬にしてたのがまずいよね。
都度薬局請求しないと。

[69. 匿名]

>>35
無知なんだけど、准看護師って薬とか飲ませていいの？

[70. 匿名]

>>10
子供が大学病院でこの鎮静剤飲んだことあるけど、トリプルチェックしてた。

体重によって量が変わるからか、最初に体重書いたけど裸ん坊にして体重も測ってた。

メモリついた検尿カップみたいなんに入れてから注射器に入れてた。

薬の名前、子供の名前、年齢、体重を看護師同士で確認して、更にパソコン触ってたベテランっぽいおばちゃん看護師にも確認、そして最初の看護師が私にまた同じこと確認してからやっと飲ませてた。

[71. 匿名]

>>4
脳波でみるから寝てる間にやるんだよね

[72. 匿名]

>>11
液の色一緒なのかな？
正解の方はオレンジのベタベタのやつだよね

[73. 匿名]

薬の間違いよくあるよ。勿論ダブルチェックはしてる。他の患者の薬飲ませたり。

[74. 匿名]

間違ってる人多いけど
イボぢじゃなくて、イボ治療薬ね。

プールでよくなる、水イボとかに使うんじゃないかな？

トリクロロ酢酸は、ぬると患部を腐食させて焼く、みたいなイメージかな？

イボぢの治療は、もっと違うよ。
軽い場合はステロイド使ったり、
（トリクロとは名前が全然違う）
手術で根元しばったり。

でも小児科の鎮静剤のこと
みんなトリクロトリクロって略して呼ぶこと多いから、
薬の専門知識のない准看護師さんが口頭でトリクロって指示されたなら、
？？？？となって
その辺にあるトリクロって書いてある薬品使っても無理ないかも。

もしそうなら病院の責任も大きい。

准看護師さん、濃度や薬品名確認する習慣もないレベルなのかも。

[75. 匿名]

>>20
横だけど

イボのトリクロロ酢酸、処置薬だから
多分外来に瓶でまるごと置いてあるから、
薬局の払い出し対象じゃない所多い。

だからダブルチェックとかしにくい。
現場の看護師と医師でやるとか。

でも医師は忙しくてすぐいなくなるからね…
残ったスタッフ同士で確認するしかないよね。

[76. 匿名]

化学火傷って跡残りやすいというけど赤ちゃん大丈夫かな、こんなんされたら許されないわ。

[77. 匿名]

>>39
存在を知らないって、実はすごい怖い事なんだよね。

例えば薬も同じ成分で、量が多いのと少ないの、中ぐらいのがあるから
（例えば血圧の薬のアムロジピン錠10mgと5mgと2.5mgとか）

例えば5mg以外の規格があまりメジャーじゃなくて、存在を知らなかったら、
アムロジピンって聞いた時点でよく確認もせずに、いつもの5mgを渡しちゃうわけ。

まぁアムロジピンは有名だからみんな知ってるんだけど、

だから医療者は、自分の薬局や病院にない薬の詳しい情報や規格も勉強しないといけないって先輩に言われた。

[78. 匿名]

>>1
投与するまでの手順どうなってんだろ？
赤ちゃんがただただ可哀想

[79. 匿名]

>>1
赤ちゃんが自分で伝えられないのをいい事に隠蔽ってクズ過ぎてビビる

[80. 匿名]

>>15
そういうことか…吐き出したから何とかして飲ませるために、おくすり飲めたね的な用途のシロップを持ってきて一緒に（さっきと同じものを）飲ませたのかと思ってゾッとした
そうでなくてもゾッとするけど

[81. 匿名]

>>9
いやいやいやいや粘膜火傷してますけど！？火傷舐めてる？全然小さくないし隠蔽してるから余計にタチ悪い

[82. 匿名]

>>9
おそらく5ミリで吐き出したけど
もしもっと量が多くて飲み込んでたら
手術になるし、死んでいてもおかしくないよ。

飛んで目に入ったら失明してもおかしくない。

[83. 匿名]

まさに今妊婦検診で通ってる病院だからビックリした。
隠蔽されてなければその場で処置してもらえたのに…赤ちゃんと両親に対してなんて仕打ち。

[84. 匿名]

間違ったの気付いたのに黙ってたって事だよね。それとも次取りに行って正しい物も容器一緒だったの?容器のデザイン一緒だったら危険過ぎるけど

[85. 匿名]

>>27
「フッ素(フッ化ナトリウム)」と間違えて、
「フッ化水素酸」という劇薬を歯に塗られて幼い女の子が亡くなった事件だよね…
私もその事件を思い出した

[86. 匿名]

>>1
純粋な疑問だけど准看護師さんは化学系の基礎知識は勉強科目として入ってないの？
薬品名に「トリクロロ」と「酢酸」が入ってる時点で明らかに違うし、特に「トリクロロ」って3つのCl(塩化物イオン、要するに塩酸系)がついてるので確実に火傷するレベルのものってわかる。酢酸で80%ってのも火傷ですまないレベルだよ。
高校の化学レベルの知識があれば一瞬で判断できる内容なんだけど。

[87. 匿名]

>>1
チョン看護師またやらかしたな！

[88. 匿名]

潜在看護師だけど、やっぱり復職怖いわ…

[89. 匿名]

>>11
普通なら医師からのオーダーがあってからその子用に薬局から薬剤が届くし、他の看護師とのダブルチェックもあるからありえない
どうなってるんだろうね

[90. 匿名]

>>59
准看と正看護師は勉強内容が全然違う。実習の内容も国家試験のレベルも。どちらも受けたことあるから、よくわかる。でも、仕事内容はそんなに変わらなかったりするから不思議よね。

[91. 匿名]

>>49
30年間働いてるベテランだって！
漫然と働いて全く勉強してないんだと思う。
此の病院にチェック機能のシステムも無いのかもね。
今は指示受けしたら処方箋が有り、バーコードや自分のIDカードのバーコードを合わせる。
職員同士でもダブルチェック・トリプルチェックして、患者さんにも確認して貰う。
20年前にはこう言うチェックはしてた。
この准看さんは駄目だね。

[92. 匿名]

>>9
人間だから誰でも間違ってしまうことはある
でも隠蔽せずすぐに対処していれば火傷の治療もすぐできただろうし、誠心誠意謝っていれば心象は違う
何より赤ちゃんが苦しんでいたろうし、原因わからず救急かけまわった親御さんの気持ちを考えると隠蔽したことは悪質だし許されないよ

[93. 匿名]

こんなん病院いる思ったら怖い。
クビでいいよ。
もう一回学校行けば？

[94. 匿名]

>>4
眠剤です。
脳波測定、CT検査、心エコー等、小児でトリクロリールシロップはよく使います。
あとは心疾患があって、泣いたり不穏で心臓に負担がかかるような子に投薬したりもする。
でもオレンジ色で甘い匂いもあるし、普段使い慣れてる身からしたらなんで間違えんの？って感じ。
名前似てるだけ。

[95. 匿名]

子供時代の頃から思い返してみると、あっ！違った！あららら大変大変(てへぺろ)みたいな看護婦さんいた気がする
私の場合、運良く大したことないことだったけど

[96. 匿名]

>>75
こども病院外来勤務だけどトリクロって体重で量変わるから、処置室で計測(体重)→医師からトリクロの量の指示をもらう→処置室にあるトリクロをシリンジで吸って看護師2人でWチェック、って感じ。
薬剤部からは外来後にその日使ったトリクロが患者名書いて送ってくるから、それをストックに補充する。

同じように吸入薬とかも処置室に瓶ごと置いてある。

[97. 匿名]

>>12
そして隠蔽試みるのが一番こわい
間違ったらまず上司、医師に報告だよ！！ほんと命取りになるからさ！！！

[98. 匿名]

>>86
准看護師の学校の受験資格は中卒だし、高校に行かないもしくは化学を選択しない人もいるよね。
准看護師の学校は２年制度だから、化学を授業で勉強してもさらっとだろうね。
座学に重きを置くなら看護大学に進学するだろうし、化学をもっと勉強したい人が薬剤師を目指すのでは？
医師会が准看護師の廃止に反対してるらしい。
とりあえず働きたい人には良い制度だと思う。

[99. 匿名]

>>19
出世したいなら大卒だろうけど、現場は准看でも専門卒でも関係なく必要だからね

[100. 匿名]

>>61
准看護師だから、なのかね。高校でとれるよね？准看護師。今もあるのかな。

[101. 匿名]

>>1
もちろんこの投薬した准看護師が悪いけど、チェックする看護師はいなかったの？
あと薬剤師のほうは問題なかったの？
とりあえず病院全体の問題であることは確か

[102. 匿名]

>>57
あれ塗ったら燃えるように痛いよ〜
あんなん飲ませるとか拷問だよ

[103. 匿名]

>>102
しかも乳幼児に…こわいよ。

[104. 匿名]

>>23
わざとなのかな？だとしたら怖すぎる

[105. 匿名]

>>11
確かに普段トリクロって略してやり取りしてる。私は小児科の看護師してるから「トリクロ飲ませて」って言われたら子どもの鎮静のシロップだと認識するけど、違う科で普段子どもをみてない看護師からしたら今回のトリクロ酢酸液の方が馴染みがあるのかな。だとしても口頭で聞いた指示だけで薬品用意して飲ませちゃダメだよね。知らなかったとしてもカルテの指示と照合してから飲ませれば間違わなかった話。

[106. 匿名]

>>35
絶対にすぐ気付いたね。
耳鼻科の冷蔵庫から外用薬取ったのに、次は小児科に取りに行ったんだもん。
もし気付いてなかったらもう一度同じ薬投与するでしょ。それは防げてよかったけども。最低。